月经过多药物治疗

　　月经过量药物医治的循证医学证据何在?不同药物间的疗效孰优孰劣?指南又是如何推荐的?Sheppard教授的演讲将围绕这些问题而展开。

　　月经过量定义为患者主诉连续几个经期失血量过量,其主观标准是患者自己认为月经失血量过量,客观标准是每个月经期失血量(MBL)超过80ml,而正常月经量为30~50ml。

　　欧洲的统计资料表明,约有20%~30%的育龄妇女会遭到月经过量的困扰,其中70%为30岁以上。在这些月经过量的女性中,大约2/3存在缺铁性贫血。最近几年来,虽然由此症而救治的人数在逐年上升,但整体而言,月经过量的知晓率不高,许多人没有及时救治,生活质量遭到严重影响。

　　月经过量是出血量过量的症状,而功能失调性子宫出血是需要排除其他器质性病变方可做出的诊断,大体包括3种情况:1、功能失调/功能性子宫出血;2、不明缘由/特发性/原发性月经过量;3、排卵性/无排卵性月经过量。虽然月经过量多是全身性疾病或盆腔疾病酿成的,但约60%的患者没有明确病因或为功能失调性子宫出血,这其中的90%以上有正常的排卵。

　　北美对功能失调性子宫出血的定义是指无排卵性出血,月经过量是指排卵性出血;而欧洲将功能失调性子宫出血定义为非妊娠、盆腔疾病、血液病或内分泌疾病引发的月经期出血过量。欧美在定义上存在分歧。

　　月经过量的医治选择

　　月经过量医治的目的是减少月经量,预防缺铁性贫血,改良生活质量。

　　手术医治主要是子宫切除术。从长远利益来说,子宫切除术可能有1定好处,但术后恢复时间较长,且患者将丧失生育能力。而在选择医治方法中,1定要充分斟酌患者对生育和避孕的意愿,并对手术风险、并发症及死亡率进行认真评估。据统计,50岁以下良性疾病患者的子宫切除手术死亡率为6/10000,接受子宫切除术的患者中50%以上切除的是正常的子宫。内膜剥除法虽然相对安全,但死亡率也在2~3/10000,而且这类方法也其实不完全有效,约有20%的病例终究需要子宫切除。

　　当前月经过量的药物医治循证根据是建立在随机对比研究、设计稳健的实验性或视察性研究和权威专家的建议和共鸣的基础上。大量临床研究表明,药物医治是1种有效的选择。特别是对育龄期月经过量的女性,药物医治不但保存了生育力,而且可以避免没必要要的外科风险。

　　月经过量药物医治循证根据

　　目前经常使用的药物包括止血药如氨甲环酸、甲灭酸和止血敏和激素类药物如复方口服避孕药、释放孕激素的IUD、长效孕激素(MPA)等。那末,这些药物的疗效比较如何?孰优孰劣?

　　引发月经过量的子宫因素主要有以下几点,1、PGF2血栓素/PGE2前列环素失衡造成血管扩大;2、子宫局部出现纤溶酶原激活物增多即纤溶亢进;3、起止血作用的血小板栓不稳定,造成血块溶解加快。

　　研究显示,功能性子宫出血的患者与正常人比较,内膜组织的纤溶酶原激活物比正常人高,而纤溶亢进与出血量有很强的相干性。

　　氨甲环酸作用机制与药代动力学特点

　　氨甲环酸(妥塞敏)是1种抗纤溶药物,它可通过阻断纤溶酶原份子上的赖氨酸结合点而发挥抗纤维蛋白溶解的作用;另外,还可增加纤维蛋白凝块中的胶原合成,从而增加凝血块的强度。氨甲环酸的这些作用增加了凝血块的稳定性,减少了出血量。

　　口服氨甲环酸3小时后可到达最高血浆浓度,循环中的氨甲环酸约3%与纤溶酶原结合,极少与血浆蛋白结合,也极少在体内代谢,40%~70%在给药24小时内从尿中以原形排出,静脉给药24小时后约90%被排出。

　　氨甲环酸减少经期血量的疗效

　　对连续3个月以上月经周期失血量超过80 ml的女性进行了随机对比研究,从月经第1天始连续医治5天,共医治3个月经周期,3组分别给予止血敏500 mg/6小时,甲灭酸 500 mg/8小时,氨甲环酸1g/8小时。结果显示,氨甲环酸减少失血量达54%,由原来的164ml,减少到医治后的75ml,到达正常水平;甲灭酸减少仅为20%,止血敏减少0%(见图1)。

　　1项研究对照了甲灭酸与氨甲环酸的疗效,20例患者10例先用甲灭酸,10例用氨甲环酸,第2个周期交换使用。结果显示,氨甲环酸可显著减少失血量达58%,而甲灭酸仅减少29%。

　　另外一项对照氨甲环酸与炔诺酮的疗效结果显示,氨甲环酸下降失血量达45%,黄体期注射小剂量炔诺酮组月经量反而增加了20%。

　　全部失血量的90%产生在经期前3天,氨甲环酸等止血药只在这3天量多时服用便可,用5~6天是没有必要的。

　　氨甲环酸可减少月经量50%~60%;甲灭酸可减少20%~25%。氨甲环酸减少月经量的效果优于2氯芬酸钠、甲灭酸、氟比洛尔、炔诺酮和止血敏。在大多数的比较性研究中,氨甲环酸是唯1可以将过量经血降至正常范围内的口服药物。

　　调查显示,氨甲环酸与子宫切除术后3个月的生活质量改良程度类似(80%对70%~80%),但没必要经历大手术的风险。